Nama Lengkap (Perorangan atau Badan Hukum)*

NIK atau SK Pengesahan Badan Hukum*

Alamat

Email (Domisili Elektronik)*

isi dengan email yang valid

Jika email tidak valid maka status pengiriman permohonan tidak dapat disampaikan

No Telepon / HP*

No Whatsapp

Rincian Informasi yang diminta *

Cara Memperoleh Informasi

Melihat/Membaca/Mendengarkan

Mendapatkan Salinan Informasi (Softcopy/Hardcopy)

Cara Mendapatkan Informasi

Mengambil Langsung

Email

Surat Permohonan yang ditandatangani pemohon

Upload

Pastikan File bertipe pdf. Max. Ukuran file 2 MB

Lampiran (KTP atau SK Pengesahan Badan Hukum)

Upload

Pastikan File bertipe pdf. Max. Ukuran file 2 MB

Surat Kuasa Khusus (Jika dikuasakan kepada pihak lain)*

Upload

Pastikan File bertipe pdf. Max. Ukuran file 2 MB

Keterangan

Kirim Permohonan